12月28日,西安市医疗保障局会同西安市财政局根据《西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》,结合西安市实际,制定了西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则,明确西安市于2023年1月1日起正式实施职工医保门诊共济保障机制。细则实施后,西安市参保职工门诊看病可以报销了,个人账户的资金也可以给家庭成员使用了。
细则所称职工医保门诊共济保障机制包括职工医保个人账户(以下简称个人账户)、职工医保普通门诊费用统筹(以下简称普通门诊)、职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹(以下简称门诊慢特病)。细则适用于西安市城镇职工基本医疗保险参保人员(含灵活就业参保人员)。
个人账户方面
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。
退休人员(含灵活就业退休人员),由统筹基金按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求,实行动态调整。
个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
个人账户本金和利息归个人所有,可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业的,个人账户随其医疗保险关系转移划转。
参保人员终止基本医保关系后,个人账户余额一次性拨至用人单位或个人金融账户;拨至用人单位的,由用人单位负责支付给本人或其合法继承人。
调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于职工普通门诊,增强门诊共济保障功能,提高参保人员门诊待遇。
普通门诊方面
普通门诊是指参保职工在定点医疗机构就医,发生的符合西安市基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用(不含产前检查费用),纳入基本医疗保险基金支付范围,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。其待遇分为:职工医保门诊统筹、职工医保门诊使用特殊检查治疗项目(以下简称门诊特检特治)、职工医保门诊中医病种费用统筹(以下简称门诊中医病种)。