作者：新康界
12月23日，国家医保局官网发布了《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》。
1.该通知出台的背景：(1)相关问题是在医保局2018年成立之前就已存在，在这一时间结点提出，最主要是防止在医疗资源被挤占的过程中，被医保管理部门直接甩锅到国家医保局，是一个主动的预防机制；(2)2022年是国家医保局成立的第一个任期结束的时间结点，2023年两会之后，国家医保局的领导班子要做适当的调整，这时候先把问题提出来，目的是在明年的两会之后，或者说新的领导班子就任之后，国家医保局有可能要在相关的方面做一些政策的调整。
2.最终落实问题的核心因素：(1)当地的卫生行政部门和医保监管部门之间的磨合、协调；(2)所在医保资金统筹地区的钱袋子是不是够鼓。
3.对创新药械的影响：政策出台对于新药、新的诊疗方式会有一定的推动作用，但并不是真正核心的推手。
4.医疗服务价格趋势：2023年可能存在医疗服务价格调整，定价过低的项目有可能增长，一些没有纳入医疗诊疗收费的会增加进来，全面收紧的可能性不大。
5.医保局未来的方向：开源和节流，开源主要是集采和医保谈判等；节流存在养老资金的划拨和商保补充支付等多种可能性。
【Q&A】
Q：国家医保局最近印发了《关于全面排查和取消医保不合理限制的通知》，这个现象出现了很多年，为什么在这个时间点国家医保局要取消一系列的限制？
A：这些问题的是国家医保局成立之前就存在的，这里面问题比较突出的有几点，文件里也提到：
第一，住院天数的限制。所谓的强制出院，或者叫分解住院是存在的，而到了12月份，很多医保定点医疗机构，尤其是基层医疗机构，贵的药品，或者高值的耗材，现在如果需要治疗可能都没有了，因为原来医保的费用管控是按照整体的费用包干，对于一些小的基层医院、二级医院或者社区医疗机构，在前10个月甚至前9个月，已经把全年医保基金支付完成了，这个时候就存在控制自己整个医院医保费用支出的情况，今年是一个非常特殊的情况，在整个放开之后发现，有很多的医疗资源现在是在被挤占的过程中，那么临床会发生一些问题，比如医疗资源或者抢救不及时，这些问题肯定在一线临床中被反馈出来，在这个过程中，有一些点就会聚焦到医保局，比如有些急重症的药现在已经配制不完全了，主要原因是医疗机构自己本身要控制当年的医保费用。由于医疗资源的挤占，这个问题可能会更严重，在此时间结点把这个文件释放出来，它的意义其实还是要在整个医疗资源被挤占的过程中，首先从国家医保局的层面，避免被其他机构甩锅。现阶段提出这些问题来，其实还有一些更深的背后的原因，对于一些老的、旧的制度的改革，比如原先人社部、医保司留下来的政策，并没有进行挑战性的改革。包括对于药占比的要求(并非医保局层面提出来的，有可能是下面基层的省医保、市医保、县医保提出的)，但是国家层面所有发的文件并没有提出药占比，药占比实际上第一个提出来是医疗服务管理系统。医疗服务管理系统在国家医保局成立之前就曾经对医院的药占比提出要求，而且在等级医院评审的过程中多次反复强调，包括药占比、械占比，以及诊疗和检查的占比都提出过一系列的要求。某些省、市、县医保局复用了卫生管理机构的规格或者要求。但从国家医保局层面来说，从来没有提出过要求医院要降低药占比，或者提高医疗服务的占比，所以这个时间点提出这几个问题，实际上有一些问题原先在国家医保局成立之前遗留下来的问题。