免费手术以耗材近3倍进价申请医保支付，医院与县医保局博弈7年后胜诉

这是一场围绕医保基金监管，持续了7年多的拉锯战。

站在两头的分别是浙江省温州市永嘉县的医保主管部门和当地一家民营医院——永嘉江南医院（下简称“江南医院”）。从2016年~2023年，双方互有“攻防”，多次对簿公堂。

这7年里，医保管理体系巨变，独立的医保局登上历史舞台。无论是曾经的县人社局，还是后来的县医保局，无论在法庭上胜诉还是败诉，七年来都坚持认定江南医院骗取了医保资金。

另一方面，江南医院虽在首个案件中被判刑——2019年，相关人员被以虚开发票罪判处有期徒刑2年10个月。其中耐人寻味的是，该案并未以骗取医保资金定罪。而从2020年起，江南医院围绕“骗保争议”的不同事由，多次起诉当地医保部门。最近的一次审理在今年5月底，当地法院一审判决医保部门败诉。

在医保局独立成立以后，鲜见医保局及其经办机构以“被告”的身份现身法庭。

一起长达7年的“骗保争议”案，几度起伏，新近又以医保局败诉爆出新闻，再度引发舆论关注，甚至会成为载入医保基金监管史的标志性事件。

微妙的是，医保领域人士对此事有着泾渭分明的两派态度。一派站医保，一位研究者认为，无论最终结果如何，地方医保部门都应该坚持“骗保”的判断；另一派则站民营医院，一位医保基金监管工作人员认为，医院做该做的手术，患者得到治疗，医保局也没规定“医院不能有自主揽客行为”，那对医院的处罚就是有瑕疵的。

这个戏剧化的事件，也掀开了曾经风靡一时的免费白内障手术的冰山一角——该事件中的首个诉讼案件，正起因于当地医保部门发现江南医院“虚高”白内障手术中的耗材价格，谋求高额的医保资金支付。

在相当长的一段时间里，饱含善意初心的“光明行”，在落地推进中与利益缠绕，不断变形，沦为过度医疗的滥觞。

对于江南医院，它没有赶上民营眼科借着“光明行”的发展快车，却又眼热于同行们的成功，只能算姗姗来迟的入局者。“不巧”的是，它与刚破土而出的医保局迎头撞上，赶上了一个医保基金监管力度陡增的新时代。

通过这起万众瞩目的碰撞，民营医院和医保监管之间持续多年的微妙博弈关系，再次展露在人们面前。

回到事件本身，仍有一些关键问题有待理顺。